LES NOUVELLES DISPOSITIONS

ETAPE 1 : Juillet 2007

Création de la CNAM avec dans un premier temps deux projets qui ont été menés à bien :

Faire en sorte que la plupart des médecins, dentistes, chirurgiens, pharmaciens et cliniques privées acceptent d'être conventionnés.
Dresser la liste de 24 maladies de longue durée (APCI) et de 14 interventions chirurgicales qui durant l'année 2007 allaient être totalement prises en charge et remboursées par la CNAM.

ETAPE 2 : Juillet 2008

La CNAM étend son champ d'application et par conséquent de remboursement à toutes les autres maladies.

Donc chaque chef de famille (Tunisiens ou étrangers) résidant toute l'année en Tunisie devra se rendre à la CNAM de son domicile pour y retirer le formulaire d'inscription qui lui permettra d'obtenir son carnet de santé. (cliquer ici pour formulaire en PJ 1 / 2)

Trois sortes de carnet seront disponibles. A chacun de choisir en fonction de ses besoins ou de ses possibilités financières.

Le carnet bleu : C'est le carnet "filière publique". Dans ce cas, le malade devra se faire soigner dans les cliniques et hôpitaux publics de l'État. Les soins seront alors totalement gratuits. Aucun frais à avancer. Inconvénient de ce système : certains hôpitaux publics (notamment dans le Sud) ne disposent pas du matériel nécessaire. Avantage : Rien à payer.

Le carnet jaune : C'est le carnet "Filière de soins privée". Dans ce cas, le patient devra choisir un médecin traitant de famille et signaler son nom à la CNAM. Quelle que soit sa pathologie, il devra consulter ce médecin qui décidera de la suite à donner. Soit, il le soignera lui-même, soit il l'enverra subir des examens sanguins ou relevant de l'imagerie médicale, soit il le dirigera vers un spécialiste. Le malade ne paiera qu'une partie des soins (sorte de tiers payant). Inconvénient de ce système : le médecin traitant doit être impérativement disponible au moment précis où le malade sollicite les soins. Avantage : de petites sommes à payer.

Le carnet vert : C'est le carnet "Système de remboursement". Dans ce cas, le patient peut se rendre chez n'importe quel praticien (médecin généraliste, spécialiste, radiologue, laboratoire, dentiste, hôpitaux publics, cliniques privées) de sa propre initiative. Il paiera alors la totalité des soins reçus, présentera la facture à la CNAM qui le remboursera dans un délai de 20 jours. Inconvénient : il faut disposer de l'argent nécessaire pour un paiement cash. Avantage : pour tous ceux qui peuvent avancer le montant des frais médicaux, c'est évidemment la meilleure des solutions. Ils peuvent, en effet, se rendre à tout moment dans l'établissement de leur choix et consulter le médecin de leur choix. La seule condition est que le prestataire de soins soit conventionné (ils le sont quasiment tous).

Le taux des remboursements est fixé comme suit :

Consultation de gynécologie : 70%
Actes de gynécologie : 80%
Autres actes médicaux : 70%
Imagerie médicale : 75%
Analyses biologiques : 75%
Actes de dentisterie : 50%
Médicaments vitaux : 100%
Médicaments ordinaires : 85%
Médicaments dits de confort : 40%

Il est bien entendu que ces pourcentages de remboursement s'entendent pour toutes les maladies ne relevant pas des 24 répertoriées dans la liste des APCI (lesquelles continuent à être remboursées à 100%)

Ce qui a changé pour le médecin et pour le patient

Entrée en vigueur le 1er juillet 2007

Les prestataires de soins et autres partenaires de la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM) sont de plus en plus nombreux à adhérer au nouveau régime d'assurance-maladie qui a prit effet juillet 2007.

C'est ainsi qu'après le Syndicat tunisien des médecins libéraux (STML) qui a signé une convention sectorielle le 19 décembre 2006, tout comme d'ailleurs le Syndicat des dentistes libéraux et le Syndicat des biologistes libéraux qui ont signé la leur le jour même, c'est au tour de la Chambre syndicale des cliniques de signer sa convention sectorielle le 29 mars dernier. Suivie par la signature de la convention des pharmaciens .

D'autant plus que la CNAM a achevé la mise en place de ses structures administratives centrales, régionales et locales. Depuis le 1er juillet, donc, et dans une première étape, la CNAM s'est occupée des affections prises en charge intégralement (APCI), la grossesse et la néonatalogie, ainsi que les premières listes de chirurgie.

Pour la prise en charge des APCI, qui n'est pas plafonnée, l'affilié doit établir une demande appuyée par son médecin traitant. Il doit, cependant, disposer d'une carte délivrée par la CNAM pour l'accès aux soins et d'un carnet de santé.

Le médecin traitant : comme le précise le STML :

Il peut être généraliste ou spécialiste
Il est librement choisi par le bénéficiaire
Il peut opter pour le paiement à l'acte ou au tiers payant
Il est tenu de respecter les protocoles thérapeutiques élaborés par les sociétés savantes sous l'égide du ministère de Santé. Les dépassements nécessités par l'état de santé du malade doivent avoir l'aval de la Caisse.
Il est tenu d'appliquer les honoraires conventionnels établis après négociations entre la Caisse et les représentants de la profession.
Les dépenses qu'il occasionne par les autres prestataires de soins conventionnés ( biologie, pharmacie, radiologie...) sont pris en charge dans le cadre du tiers payant. Pour ce qui est de la grossesse, la CNAM prendra en charge le suivi (consultations, bilans biologiques et échographiques) selon les protocoles élaborés par les professionnels et l'accouchement (par voie basse ou césarienne) et néonatalogie.

Quant à l'hospitalisation, elle intéressera trois listes de pathologie. Une première liste de pathologie multidisciplinaire :

Neurochirurgie: les hernies discales lombaires, le canal lombaire étroit, les myélopathies cervical-arthrosiques.
Urologie : l'hypertrophie prostatique, les tumeurs vésicales, l'ectopie testiculaire, les varicocèles
Ophtalmologie : la cataracte, le strabisme, le glaucome.
Orthopédie : les fractures du col de fémur
ORL : l'amygdalectomie, la myringoplastie, les drains transtympaniques, la réduction des os propres du nez.

Une deuxième liste de chirurgie générale est entrée en vigueur en juin 2007 (englobant la vésicule, les hernies...)

Une troisième liste, la plus importante, intéressera les hospitalisations médicales et chirurgicales en rapport avec les 24 APCI. Cette troisième liste est en cours de préparation au sein de six commissions mixtes (STML-CNAM).